【 大林パンの透析パン通信販売 注文書 】
ご記入日:   年    月    日
配送方法
(下記いずれかをお選びください。)
価格
(消費税込)
個 数
□ 直営店の受取を希望する。
  どの店舗での受取を希望しますか?
   □ 大林パン 本店
   □ あんぱんJR魚住駅前店
840
eco(エコ)割引 -210円

630

      本
□ クロネコヤマトの有料宅配を希望する。
   ※全国配送いたします。(送料637円:一部地域除く)
   ※最小注文数2本からとなります。ご了承ください。
840       本

ご氏名:  
ご住所:
〒      -  

電話番号:  
FAX番号:  
メールアドレス:  

⇒電話でのご注文:078-911-2838  ⇒FAXでのご注文:078-911-0800